Groupama et la rédaction sibylline des contrats…

Groupama a essayé de jouer sur la rédaction sibylline d’un contrats d’IJ pour ne pas indemniser un assuré

Groupama a été condamné par le tribunal de Valence à payer près de 17.000 euros d’indemnités et dommages à un agriculteur pour « interprétation restrictive » d’une clause de l’un de ses contrats d’assurance.

L’agriculteur épaulé par l’association Fnath, « association des accidentés de la vie », contestait la décision de Groupama Méditerranée, une caisse régionale du groupe d’assurances, de ne pas lui verser d’indemnités journalières lors d’un arrêt-maladie.

Ayant souscrit un contrat d’assurance prévoyant « notamment le versement d’indemnités journalières pour chaque jour d’arrêt de travail (à l’expiration d’un délai de franchise) et pour une durée maximale de 3 ans après le premier jour d’arrêt de travail », le plaignant qui avait fait l’objet d’un arrêt-maladie d’environ six mois en 2005, a voulu à nouveau faire jouer son contrat d’assurance lorsque la même maladie l’a frappé en janvier 2011 jusqu’à avril 2012. Or, l’assureur lui a refusé cette garantie en invoquant les conditions générales du contrat limitant sa durée à une période de trois ans « à compter du 1er jour d’arrêt de travail ». Ainsi, selon l’interprétation de Groupama Méditerranée, la garantie qui a débuté avec le premier arrêt de travail, devait prendre fin en avril 2008.

Selon le jugement en date du 25 septembre, le tribunal de grande instance (TGI) de Valence a estimé que le contrat comportait « une ambiguïté rédactionnelle manifeste » et qu’en « cas de doute », ses clauses devaient être interprétées « dans le sens le plus favorable au consommateur ». En conséquence, la justice a donc décidé de condamner Groupama Méditerranée à verser 1.500 euros de dommages et intérêts et 15.100 euros au plaignant correspondant au montant des indemnités journalières dues pendant le deuxième arrêt de travail.

Plusieurs enseignements à tirer de cet épisode. Tout d’abord, la rédaction ambiguë d’un contrat, voire la présence d’une clause léonine dans un contrat ne doit pas empêcher un particulier de signer. A condition de vous taire, bien sûr. Si vous dites ou pire si vous écrivez que le contrat contient manifestement une clause ambiguë ou léonine et que vous le signez en toutes connaissance de cause parce que vous le ferez sauter plus tard si les choses tournent mal, c’est vous qui devenez l’escroc. Groupama vient de se faire condamner sur la rédaction de sa clause concernant la durée de garantie de son contrat IJ, n’ayez crainte, son service juridique va en revoir les termes. Il est donc bon de savoir que, comme dans la plupart des contrats de cette nature, la garantie d’indemnité journalière ne court effectivement que sur une durée de trois ans à compter du premier jour d’arrêt pour un sinistre déclaré. C’est idiot, mais c’est comme cela dans la majorité des compagnies, vérifiez vos contrats. Cela est important lorsque le sinistre fait l’objet d’une cotation particulière auprès de la SS. Accident du travail, maladie professionnelle, maladie longue durée. etc… Parce que la référence de sinistre est la même et la compagnie s’en aperçoit immédiatement. Bon, maintenant, il faut que vous sachiez que les compagnies n’ont de fichier centralisé…. et que, faisant jouer la concurrence, vous pouvez changer de compagnie tous les trois ans si vous avez été victime d’un sinistre dont vous subodorez qu’il puisse entraîner des rechutes…. Ou alors, vous souscrivez auprès d’une compagnie qui vous couvre sur toute la durée du contrat dans la limite de 1000 jours (en général c’est moins..) par sinistre.