Harmonisation des contrats dépendance

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Homme blanc, Breton, catholique et hétérosexuel. Accessoirement économiste et Conseiller auprès de chefs d'entreprises. Créateur (entre autres) du site d'information économique MaVieMonArgent.info, du site d'observation de la corruption tous-pourris.fr et de quelques autres...

La dépendance est le grand marché de l’assurance de personne des années à venir. D’autant que l’Etat s’en est totalement désengagé.

La Fédération française des sociétés d’assurance a rendu public mercredi un label spécifique relatif aux contrats d’assurance dépendance.

De bonnes choses

Premier avantage de ce label, il définit clairement le champ de garantie minimale et établit un vocabulaire unique.

Au sens du label, l’assuré est reconnu en état de dépendance lourde s’il répond au moins à l’une des trois situations suivantes :

  • il se trouve dans l’incapacité totale et définitive médicalement constatée, d’accomplir seul, c’est-à-dire sans l’assistance physique d’un tiers, quatre des cinq actes élémentaires de la vie quotidienne ;
  • en cas d’altération des fonctions cognitives, il a constamment besoin d’être surveillé ou incité pour la réalisation d’au moins deux des cinq actes élémentaires de la vie quotidienne et le résultat au test cognitif MMS de Folstein est inférieur ou égal à 10 (le test peut être différent mais le niveau doit être équivalent à celui donné pour le test MMS de Folstein) ;
  • il se trouve dans l’incapacité totale et définitive médicalement constatée d’accomplir seul, c’est-à-dire sans l’assistance physique d’un tiers, trois des cinq actes élémentaires de la vie quotidienne et le résultat au test cognitif MMS de Folstein est inférieur ou égal à 15 (le test peut être différent mais le niveau doit être équivalent à celui donné pour le test MMS de Folstein).

Deuxième avantage, un montant minimal de la rente est défini

  • La Garantie d’Assurance Dépendance prévoit le versement de prestations dès lors que la personne assurée est reconnue par l’assureur en état de dépendance.
  •  La garantie est viagère et l’assureur ne peut résilier le contrat, sous réserve du paiement des cotisations.
  •  La garantie comprend au minimum le versement d’une rente mensuelle tant que l’assuré est en état de dépendance et à partir de la date de reconnaissance de la dépendance par l’assureur : la franchise, si le contrat en prévoit une, ne peut excéder 3 mois et le montant ne peut être inférieur en cas de dépendance lourde à 500 €.
  •  La garantie couvre la dépendance quelle que soit la forme juridique du contrat (contrat individuel ou collectif, à adhésion facultative ou obligatoire, que la garantie soit principale ou couplée à une autre garantie).

Troisième avantage, les formalités de souscription sont communes et définies

  • L’adhésion/souscription de la garantie dépendance est possible au moins jusqu’à l’âge de 70 ans.
  • L’adhésion/souscription est soumise à l’acceptation de l’assureur qui peut, au vu d’un questionnaire de santé et le cas échéant de renseignements complémentaires, accepter la demande en l’état, faire une proposition adaptée à la situation de l’assuré ou, éventuellement, refuser tout ou partie des garanties demandées.
  •  
  • L’adhésion/souscription avant l’âge de 50 ans ne donne lieu à aucune formalité médicale sous réserve que la personne :
    1. ne bénéficie pas de prestation de type invalidité telle que définie dans le vocabulaire commun ;
    2. ne bénéficie pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée ;
    3. n’ait pas de demande en cours pour les motifs 1 ou 2.

Quatrième avantage, le maintien de prestations en cas d’interruption de cotisations

  • En cas d’interruption du paiement des cotisations en cours de contrat et sous réserve qu’il ait cotisé un minimum d’années, l’assuré bénéficie du maintien partiel de la garantie prévue en cas de dépendance lourde. 
  • Les montants garantis sont réduits selon les modalités prévues au contrat.
  • Dans le cadre des contrats collectifs à adhésion obligatoire, il devra être prévu un contrat d’accueil à adhésion facultative permettant la poursuite de la garantie sans formalité médicale.

Quelques points évoqués dans ce label laissent encore à désirer.

L’état de dépendance est défini comme suit:

Les trois conditions ci-après doivent être cumulativement remplies :

  • l’état de santé est consolidé en l’état actuel des connaissances médicales ;
  • l’état de santé justifie définitivement l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes élémentaires de la vie quotidienne ;
  • l’état de dépendance est reconnu par le Médecin conseil de l’assureur.
Soumettre la reconnaissance de l’état de dépendance à l’avis du médecin de la compagnie, c’est un petit peu instaurer cette dernière comme juge et partie. Il serait bon de mettre en place une procédure contradictoire ou d’appel à médecin indépendant pour éviter toute suspicion de partialité.

Les délais de mise en application des clauses du contrat

Voici ce que prévoit le label:

  • Les garanties du contrat sont acquises immédiatement en cas de dépendance d’origine accidentelle postérieure à l’adhésion/souscription.
  • >Dans les autres cas, un délai d’attente d’au plus un an à partir de la date de l’adhésion/souscription est appliqué. Ce délai est porté à trois ans au maximum en cas de perte d’autonomie consécutive à des affections neuro-dégénératives ou psychiatriques dont la première constatation médicale survient avant l’expiration de cette période.
  • Un état de dépendance survenant avant l’expiration du délai d’attente ne donnera pas lieu à indemnisation. Dans ce cas, les cotisations versées au titre de la garantie seront remboursées.

Si de telles dispositions sont acceptables dans le cas de contrat signés sans examen médical préalable, ou en cas de risque identifié lors de la visite médicale, en faire la règle commune revient à déresponsabiliser le médecin mandaté par la compagnie pour diagnostiquer la situation de l’assuré.

Rien de clair ni de précis n’est établi concernant les revalorisations des cotisations et des prestations

Rien de clair ni de précis n’est établi concernant les revalorisations des cotisations et des prestations dont il est juste précisé qu’elles doivent être communiquées à l’assuré, ce qui est du domaine général.Nous savons que les actuaires ont du mal à coter des contrats de dépendance. Aucun recul pour évaluer le risque, des prévisions sanitaires qui sont plus que floues et qui vont de l’alarmisme complet (20% de la population de plus 75 ans en situation de dépendance dans 10 ans) à la limite de « l’a quoi bonnisme ». Néanmoins, ne pas mettre de garde fou ni de limite ni de règle précise de réévaluation risque de mettre bon nombre de souscripteurs en situation difficile dans les années à venir. Même si désormais ils resteront bénéficiaires de prestations minorées, il n’en demeure pas moins qu’ils risquent de se retrouver sans couverture parce qu’ayant cru au moment de la prise de décision disposer d’une couverture identifiée et quantifiée pour un coût identifié et quantifié.

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